پرسشنامه اطلاعات فردي دانشجو (دانشكده پيراپزشكي)

دانشجوی عزیز اطلاعات خواسته شده در فرم زیر به منظور آشنایی استاد مشاور با شما می‌باشد. خواهشمند است در تکمیل صادقانه آن مساعدت لازم را نموده و به شما اطمینان داده می‌شود که اطلاعات موجود تنها نزد استاد مشاور باقی خواهد ماند. (صادقانه خودرا معرفی نمایید تا در صورت نیاز به موقع به کمک شما بشتابند)

نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :  
ایمیل :
تلفن :  

رشته تحصيلي *
              
مقطع تحصيلي *
      
نيمسال ورود *
    
سال ورود *

شماره دانشجويي *

شماره شناسنامه *

تاريخ تولد *

محل تولد *

جنس *
    
وضعيت تاهل *
      
تعداد فرزندان

آدرس محل سكونت خانواده

محل سکونت دانشجو

معدل دوره پيش دانشگاهي

سال اخذ ديپلم

محل اخذ ديپلم

نوع سهميه قبول شده *

رتبه در منطقه *

رتبه کشوری *

رتبه در سهمیه *

سال اخذ مدرك كارداني

دانشگاه محل اخذ مدرك كارداني

سابقه انصراف
    
سابقه تغيير رشته
    
سابقه انتقال
    
در صورت پاسخ مثبت نام دانشگاه یا رشته قبلی را ذکر نمایید

مشخصات اعضاي خانواده
اطلاعات اعضاي خانواده خود را به صورت زير وارد نماييد. نام / نام خانوادگي / نسبت / ميزان تحصيلات / شغل


سرپرست خانواده
      
روابط مابین اعضای خانواده خود را چگونه ارزیابی می‌کنید؟ *
      
در صورتی که والدین جدا از هم زندگی می‌کنند علت آن چست؟
      
وضعیت اقتصادی خانواده خود را از دید خودتان چگونه ارزیابی می‌کنید؟ *
        
فرزند چندم خانواده هستید؟

آیا سابقه مشکلات جسمی داشته‌اید؟
    
آیا درمان خاصی در این رابطه دریافت کرده اید؟
    
آیا در حال حاضر مشکلات جسمی دارید؟
    
آیا در حال حاضر تحت درمان هستيد؟
    
آیا تاکنون سابقه مشکلات روحی داشته‌اید؟
    
آیا تاکنون سابقه استفاده از خدمات مشاوره داشته اید؟
    
آیا تا کنون در این زمینه درمان خاصی را دریافت کرده اید؟
    
آیا در حال حاضر مشکلات روحی دارید؟
    
آیا در حال حاضر از خدمات مشاوره ای خاصی استفاده می‌کنید؟
    
آیا هم اکنون در این زمینه درمان خاصی را دریافت می‌کنید؟
    
وضعيت سلامتي سایر اعضای خانواده
    
نام بيماري در صورت وجود

وضعيت نظام وظيفه
        
در صورت معافیت پزشکی نام بیماری یا مشکل را بنویسید

فعالیت‌های اوقات فراغت
                
آیا تاکنون تجربه استعمال سیگار را داشته‌اید؟
      
آیا تاکنون تجربه استعمال مواد مخدر را داشته‌اید؟
      
حوادث مهم زندگی که به نظر شما لازم به ذکر هستند
            
اگر در سوال قبل گزینه سایر موارد را تیک زده‌اید لطفا آن حوادث را تشریح کنید

هزینه‌های شما در حال حاضر چگونه تامین می‌شود؟ *
          
آیا قبل از تحصیل سابقه اشتغال داشته اید؟
    
با کدام یک از اعضاء خانواده صمیمی‌تر هستید؟

به جزء اعضاء خانواده٬ با چه کسی صمیمی هستید و با ایشان مشورت می‌کنید؟

در صورتی که در مورد خود و یا زندگیتان ذکر نکته‌ای را لازم می‌دانید بیان نمایید

آیا استاد راهنمای خود را می‌شناسید
    
نام ببرید

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۱۹۴۳
 

< >